Pasientsikkerhetskonferansen

Postere viser kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i praksis. De gir ulike aktører i pasient- og brukersikkerhetsarbeidet mulighet til å presentere ideer, planer eller studier, vise fram resultater og feire suksesser sammen med resten av konferansedeltakerne.

Her får du mulighet til å nyte posterne i ro og mak eller, om du vil, slå av en prat med de som står bak ideene, resultatene eller suksessene. Posterne vil nemlig være bemannet i denne sesjonen. 

Ved å delta i denne sesjonen, vil du bli oppdatert, informert og inspirert. 

Pasientskader er en stor belastning for alle berørte og skadene utgjør en betydelig del av den globale sykdomsbyrden. Omfanget av pasientskader i somatisk spesialisthelsetjeneste måles med Global Trigger Tool (GTT).

Metoden baserer seg på journalgjennomgang og søk etter triggere i journalen fra tilfeldig trukne sykehusopphold. Nordlandssykehuset har innført elektronisk triggersøk og et system for registrering og fremstilling av resultater.

Kirurgisk divisjon, Akershus Universitetssykehus, bruker GTT-metoden på avdelingsnivå og har utviklet nye triggere.
Helsedirektoratet leder et nasjonalt prosjekt for å videreutvikle metoden. Vi vil dele erfaringer fra dette og tanker om fremtidig bruk i andre deler av helsesektoren og ny teknologi. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Få vite hvordan vi måler omfanget av pasientskader ved somatiske sykehus med Global Trigger Tool (GTT). 

• Få kunnskap om hva metoden er. 

• Få innsikt i hvordan den brukes nasjonalt. 

• Få presentert fra to helseforetak og en sammenligning av norske og svenske resultater. 

• Få innblikk i muligheter som ligger for pasientskade-overvåkning med GTT i fremtiden. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Sykehjem

• Spesialisthelsetjenesten – somatikk

• Spesialisthelsetjenesten - psykisk helse og rus

• Spesialisthelsetjenesten - ledere/stab

• Helsemyndigheter

• Studenter

• Pasienter, brukere og pårørende

Som ansatt i helsesektoren opplever mange å møte ulike forventninger og krav fra pasienter, pårørende og arbeidsgiver.
Og, ikke minst forventninger fra seg selv og egne faglige vurderinger.
Denne type belastninger kan påvirke helse, sykefravær, motivasjon og turnover og dermed også kvaliteten på tjenestene.
Å identifisere situasjoner der ansatte opplever uklare forventninger er nødvendig for finne gode tiltak. Både arbeidstakernes helse og kvaliteten på arbeidet påvirkes av hvordan vi organiserer og planlegger arbeidet. Det gir en bedre arbeidssituasjon om ledelse og ansatte sammen avklarer hvilke oppgaver som skal prioriteres, og hva som er godt nok. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Lære mer om hvilke belastninger rollekonflikter kan gi, og gjennom diskusjon og deling av erfaring få en større forståelser for hvorfor temaet er viktig 

• Få konkrete råd om hvordan man systematisk kan jobbe for å redusere denne type belastninger. 

• Tips til verktøy for å utvikle og forbedre arbeidsmiljøet. 

Innledere:

• Veronica Mothes, seniorrådgiver, Arbeidstilsynet
• Karin Scheel, seniorrådgiver, Arbeidstilsynet

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle

Skal helsevesenet ta godt vare på pasienten, må de også ta godt vare på de ansatte. I denne parallellsesjonen vil vi se på hva gode arbeidsmiljø og fagmiljø betyr for å beholde og rekruttere ansatte og komme med gode eksempler fra noen som får det til. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Lære om hvordan man kan rekruttere og beholde personell 

• Lære om hvorfor det er viktig for pasientsikkerhet å satse på fagmiljø og arbeidsmiljø. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle

Med digital pasientsikkerhet mener vi at pasienter ikke skal utsettes for unødig skade eller risiko for skade som følge av helsetjenestens innsats og ytelser eller mangel på det samme. 
Digitale innbygger- og helsepersonelltjenester inngår i økende grad i nødvendige og forsvarlige helsetjenester. Disse tjenestene blir også sett på som viktige bidragsytere for kvalitetsforbedring og sikring av fremtidig bærekraft i våre helse- og omsorgstjenester. Digitaliseringen av helse- og omsorgshjelpen gir oss gode muligheter til å utvikle likeverdige tjenester av god kvalitet.
Men, dette fordrer god digital kompetanse for å kunne håndtere hverdagens juridiske, organisatoriske, semantiske og teknologiske aspekter som utfordrer pasientsikkerheten.
Dagens sesjoner 1 og 2 vil gi innsikt i den digitale transformasjonens muligheter- og vil også peke på pasientsikkerhetsmessige fallgruver.

Sesjonene gir deg et generelt overblikk på området, samt innlegg om dagsaktuell teknologi som kunstig intelligens, digital hjemmeoppfølging, tilsynserfaringer på journalområdet og tema som digital inkludering og utenforskap. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du få innblikk i: 

• Digital kompetanse og pasientsikkerhet. 

• Muligheter og ulemper. 

• Digital inkludering. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle, men det er en fordel med erfaring fra innføring, bruk og evaluering av digitale løsninger. 

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er en arbeidsform som med utgangspunkt i brukers behov skal bidra til målrettet og koordinert innsats slik at nytten av helse- og velferdstjenester bedres. Personer med behov for tjenester fra flere ulike aktører trenger at tjenestene samarbeider godt. Strukturert tverrfaglig teamarbeid bidrar til å fremme samhandlingen rundt og med bruker, styrke faglig kompetanse og kvalitet og er viktig for å bygge et helhetlig tjenestetilbud. Kommuner som har deltatt i Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam og Helsedirektoratet, deler erfaringer og resultater fra et systematisk utviklingsarbeid gjennom fem år. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Se nytten og gevinster av strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en generisk arbeidsform for oppfølging av personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose. 

• Bli inspirert og lære av viktige erfaringer fra pilotkommune om hvordan oppfølgingsteam kan innarbeides som god praksis i tjenestene. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Sykehjem
   
• Hjemmetjeneste
   
• Spesialisthelsetjenesten - somatikk
   
• Spesialisthelsetjenesten - psykisk helse og rus
   
• Spesialisthelsetjenesten - ledere/stab
   
• Helsemyndigheter
   
• Studenter
   
• Tannhelse
   
• Pasienter, brukere og pårørende
   
• Prehospitale tjenester
   
• Ledere og ansatte i helse- og omsorgstjenestene i både sykehus og kommuner som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov
   
• Brukerorganisasjoner
   
• Fag- og interesseorganisasjoner
   
• Målgruppen er også andre sektorer (NAV, barnevern, skole, )

Helsetilsynet skal bidra til at pasient- og brukersikkerheten er god, at områder der det er risiko for svikt avdekkes og at dette er kjent for ansatte og ledere i helsetjenesten, slik at befolkningen har tillitt til helsetjenesten generelt og til de som jobber der. Helsetilsynet har gjennom planlagte tilsyn, behandling av saker og varsler etter alvorlige hendelser, viktig kunnskap som kan bidra til læring og kvalitetsforbedring. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du få:

• Innsikt i Helsetilsynets ansvar, metoder og funn. 

Denne sesjonen passer best for:

• Alle

Erfaringsdeling med Dyrøy kommune, USHT i Viken/Buskerud og Lovisenberg Omsorg 

Dyrøy kommune:
Forbedringsarbeid og fagutvikling avhenger av at ansatte er engasjert. Hvordan har vi i en liten kommune jobbet for å skape og opprettholde en kultur for læring? 

Lovisenberg Omsorgs drifting av 10 sykehjem:
Bygging av forbedringskultur gjennom undervisning til alle ansatte og oppbygging av forbedringsteam på kliniske og støttende enheter. Nøkkelord: engasjement, forbedringskunnskap, postpandemi-fatigue og læring. 

USHT Viken (Buskerud):
Deres mål er å være en pådriver for å styrke kommunenes kvalitetsarbeid, gjennom å gi kompetanse til å jobbe langsiktig og systematisk med forbedrings- og implementeringsarbeid. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Få kunnskap om 3 organisasjoners løsninger for å drive kvalitetsforbedring i pleie- omsorgstjenester 

• Se en sammenligning av løsningene i de 3 forskjellige kontekstene 

• Få resultater fra 3 organisasjoners løsninger for å drive kvalitetsforbedring i pleie- omsorgstjenester 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle

Har du opplevd at endringsidéen ikke fungerte perfekt på første forsøk? PDSA-sykluser er motoren for å gjøre idéer til praksis i en kompleks virkelighet, samtidig som vi jobber oss gjennom hindringene vi møter underveis. Forskning viser stort potensial for å gjøre småskalatestingen bedre, og dermed få større utbytte av forbedringsarbeidet.

I denne økta gir vi praktiske eksempler på PDSA småskalatesting i den kliniske hverdagen på Ahus, vi ser på hva forskningen sier, og hvordan du kan lykkes med småskalatesting i egen virksomhet.
I sesjon to øver vi på PDSA-sykluser og vekker konkurranseinstinktet. Vi anbefaler å delta på begge sesjonene. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Dypere forståelse for PDSA som metode. 

• Tips til å lykkes med småskalatesting. 

• Inspirasjon til å bruke metoden aktivt til å teste endringsideer i praksis. 

Innledere:

• Pål Jostein Didriksen, spesialrådgiver, Akershus universitetssykehus HF

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle

PDSA-sykluser er motoren for å gjøre idéer til praksis i en kompleks virkelighet, samtidig som vi jobber oss gjennom hindringene vi møter underveis. Forskning og erfaring viser at mange PDSA-sykluser ikke utnytter metodens fulle potensial. Dette skal vi øve på å gjøre bedre i denne økta, ved å vekke konkurranseinstinktet og bruke en praktisk øvelse som hittil har vært lite brukt her til lands. Du vil samtidig få øvelse i å veilede i småskalatesting. I den foregående sesjonen (Forbedringverksted del 1) går vi grundigere inn på det faglige grunnlaget for metoden.
Vi anbefaler derfor å delta på begge sesjonene. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Trening i systematisk gjennomføring av PDSA-sykluser. 

• Trening i å veilede i småskalatesting. 

• Trening i å hente læringsutbytte og måle resultat. 

Innledere: 

• Pål Jostein Didriksen, spesialrådgiver, Akershus universitetssykehus HF

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle

Med digital pasientsikkerhet mener vi at pasienter ikke skal utsettes for unødig skade eller risiko for skade som følge av helsetjenestens innsats og ytelser eller mangel på det samme. 
Digitale innbygger- og helsepersonelltjenester inngår i økende grad i nødvendige og forsvarlige helsetjenester. Disse tjenestene blir også sett på som viktige bidragsytere for kvalitetsforbedring og sikring av fremtidig bærekraft i våre helse- og omsorgstjenester. Digitaliseringen av helse- og omsorgshjelpen gir oss gode muligheter til å utvikle likeverdige tjenester av god kvalitet.
Men, dette fordrer god digital kompetanse for å kunne håndtere hverdagens juridiske, organisatoriske, semantiske og teknologiske aspekter som utfordrer pasientsikkerheten.
Dagens sesjoner 1 og 2,  vil gi innsikt i den digitale transformasjonens muligheter- og vil også peke på pasientsikkerhetsmessige fallgruver.

Sesjonene gir deg et generelt overblikk på området, samt innlegg om dagsaktuell teknologi som kunstig intelligens, digital hjemmeoppfølging, tilsyns-erfaringer på journalområdet og tema som digital inkludering og utenforskap. 

Ved å delta på denne sesjonen, vil du få innblikk i: 

• Digital kompetanse og pasientsikkerhet. 

• Muligheter og ulemper. 

• Digital inkludering. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle, men det er en fordel med erfaring fra innføring, bruk og evaluering av digitale løsninger. 

Sesjonen tar for seg hvordan vi ved å kombinere generalist og spesialistkompetanse sammen bidrar til bedre kvalitet i tjenestene og økt pasientsikkerhet. Som deltager får du lære mer om tverrfaglig samarbeid i praksis, oppgavedeling i et internasjonalt og nasjonalt perspektiv, nye samarbeidsformer og økt bærekraft gjennom tverrfaglig tjenesteutvikling i praksis. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Få innsikt i at spesialist- og generalistfunksjon må gå hånd i hånd for kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene fremover. 

• Få inspirasjon til handling og kunnskap om viktigheten av: tverrfaglig samarbeid i praksis, oppgavedeling i et internasjonalt og nasjonalt perspektiv, nye samarbeidsformer og økt bærekraft gjennom tverrfaglig tjenesteutvikling i praksis. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Sykehjem

• Hjemmetjeneste

• Prehospitale tjenester

• Helsemyndigheter

• Studenter 

• Pasienter, brukere og pårørende 

• Tillitsvalgte

I alt forbedringsarbeid er det viktig å tilpasse implementeringsaktiviteter til det enkelte tiltaket og omgivelsene. Dette gjelder både for å planlegge hva som konkret skal gjøres, men også for å dimensjonere aktiviteter og ressursbruk opp mot ønsket mål. Men hvilke aktiviteter og faktorer har betydning for å lykkes med implementering av pasientsikkerhetstiltak? Dette er en workshop der deltakerne blir kjent med hvilke aktiviteter, verktøy og faktorer som har vist effekt ved innføring av tre konkrete pasientsikkerhetsinitiativ; 1) Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret tilstand, 2) Antibiotika styring, og 3) Legemiddelsamstemming. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Få innsikt i hvordan kvalitetsforbedrings- og  implementeringsarbeid henger sammen. 

• Kjenne til ulike verktøy som kan benyttes i implementeringsarbeid. 

• Kjenne til hvordan implementeringsaktiviteter kan benyttes i egen organisasjon. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle, inkludert klinikere, stabspersonell og ledere med ulikt ansvar for innføring og oppfølging av tiltakene. Det kan være nyttig å kjenne til en av de tre tiltakspakkene (se beskrivelse av parallellsesjonen). 

Rapporter fra Statens arbeidsmiljøinstitutt viser at sykepleiere i Norge har den mest belastende jobb når man ser på kravene i jobben opp mot mulighet for selvbestemmelse. Andre i helse- og omsorgssektoren kommer også dårligere ut enn andre bransjer. Selvbestemmelse er en nøkkelfaktor for å minske stress. Kan det også bidra til å rekruttere og beholde helsepersonell?Og hvordan øke selvbestemmelse og innflytelse på jobb? Statens arbeidsmiljøinstitutt innleder om temaet. Vi spør om Tillitsreformen kan bety en forskjell her. 

Deltakerne inviteres også til å bidra med sin erfaring og gi innspill i et kreativt verksted. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Bedre forstå hvilken betydning selvbestemmelse på jobb har. 

• Bli inspirert og få ideer til hva som kan gjøres omformulere. 

• Være med å påvirke at temaet settes på dagsordenen. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle

Nasjonale kvalitetsregistere har påvist uønsket variasjon i norsk helsetjeneste. Men hva er riktig nivå? Vi diskuterer og gir praktiske råd til å øke kvalitet når det er påvist uønsket variasjon i tjenesten. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Hva er uønsket variasjon? 

• Hvordan vet vi hva som er riktig? 

• Hva gjør vi for å bli gode nok? 

Innledere: 

• Michael Bretthauer, Professor, OUS
• Mette Kalager, Professor, UiO
• Øyvind Holme, overlege, Sørlandet Sykehus

Denne sesjonen passer best for:

• Alle 

God samhandling på tvers av tjenester er svært viktig for å hjelpe utsatte barn og unge. Flere nye tiltak er etablert for å styrke samarbeid og tverrfaglighet, for å bedre barns tilgang til helsehjelp. Hvorfor er det viktig? Hvordan få best mulig samhandling? I sesjonen presenteres sammenheng mellom tannhelse og vold og seksuelle overgrep. Resultater fra rapporten "Dødsfall i barnevernsinstitusjoner" blir lagt frem. Nasjonalt forløp for barnevern presenteres som grunnmuren i samhandling mellom helse og barnevern, så barn får nødvendig helsehjelp og riktig tiltak fra barnevernet. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Bli oppdatert på ny kunnskap om utsatte barn og unge som har behov for helsehjelp og hvor viktig samhandling er for å lykkes. 

• Lære hva nasjonalt forløp for barnevern er og hvordan bruke forløpet som et verktøy til å styrke samarbeidet mellom barnevern og helsetjenesten, til å bedre barn i barnevernets tilgang til helsehjelp. 

Denne sesjonen passer best for: 

• Alle som jobber med barn og unge

Har du lyst til å se hvordan forbedringsarbeid i praksis kan innlemmes i utdanning?
I spesialistutdanningen for leger anbefaler Helsedirektoratet at legene i spesialisering gjennomfører en oppgave i forbedringsarbeid som en læringsaktivitet. Aktiviteten er relatert til læringsmål som omhandler kvalitet og pasientsikkerhet. I denne parallellsesjonen vil noen leger i spesialisering fortelle om sine prosjekter, og hva de har lært underveis. Det vil også bli tid til diskusjon etter hvert innlegg. 

Ved å delta i denne sesjonen vil du: 

• Lære mer om hvordan forbedringsprosjekter kan knyttes til læringsmål og utdanning.

• Få presentert flere konkrete eksempler på forbedringsprosjekter. 

• Få presentert hva legen i spesialisering har lært underveis. 

Denne sesjonen passer best for:

• Allmennleger, andre leger og alle andre som er interessert i forbedringsarbeid. 

Antibiotikaresistens er en enorm helsetrussel. Riktig bruk av antibiotika er avgjørende for å bremse at livsviktige medisiner mister sin effekt. Denne parallellsesjonen handler om hvordan tverrfaglig kvalitetsarbeid med ulike yrkesgrupper fører til riktigere og bedre antibiotikabruk. Vi vil blant annet fokusere på sykepleieres viktige roller i forbindelse med antibiotikaforskrivning, både i sykehus, sykehjem og hjemmetjeneste. Vi vil også vise dere hvordan riktig bruk og tolkning av laboratorieprøver bidrar til bedre antibiotikabruk. 

Ved å delta på denne sesjonen vil du: 

• Lære mer om tverrfaglig kvalitetsarbeid for antibiotikastyring på sykehus. 

• Hvordan hjemmetjenesten og fastlegene sammen kan bidra til riktigere antibiotikabruk. 

• Hvordan din bruk av laboratorietjenester påvirker antibiotikaforskrivning i sykehjem og hjemmetjeneste.

 Innledere: 

• Sigurd Høye, leder, Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP)
• Mette Christophersen Tollånes, overlege og konstituert leder, NOKLUS

Denne sesjonen passer best for: 

• Sykehjem

• Hjemmetjeneste

•  Primærhelsetjenesten - ledere stab 

• Spesialisthelsetjenesten - somatikk

• Spesialisthelsetjenesten - ledere/stab

Siri Wiig er professor i kvalitet og sikkerhet i helsesystemer og Senterleder for SHARE Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten ved Universitetet i Stavanger. 

Hva skal hun snakke om på PSK? 

Adaptiv kapasitet og resiliens i helsetjenesten er nye begreper og tilnærminger som blir mer og mer kjent i sektoren. Her vektlegges hvordan tjenesten og aktørene hele tiden må gjøre tilpasninger for å gi tjenester med høy kvalitet. Men hva er dette egentlig og hva sier forskningen? Innlegget vil ta for seg hvor denne forskningen står i dag, hvilke utfordringer som finnes og hva vi kan forvente oss fremover. 

Minna Johansson er allmennlege og PhD ved Global Center for Sustainable Healthcare, Cochrane Sverige, Gøteborg universitet. 

Hva skal hun snakke om på PSK? 

Jeg skal snakke om hvordan en tsunami av retningslinjer, kvalitetsprogrammer og andre incitamenter – alle har gode intensjoner, men samlet sett helt umulig for helsepersonell å følge alle uten risiko for å redusere kvaliteten på tjenestene og også pasientsikkerheten. I samarbeid med Victor Montori fra Mayo Klinikken og Guyatt fra Mcmaster univeristet, har vi tatt i bruk en modell for å forsøke å finne en vei for å løse dette problemet – Time Needed to Treat (TNT). 

Lill Sverresdatter Larsen er forbundsleder Norsk sykepleierforbund. 

Professor Jason Leitch har arbeidet for skotske myndigheter siden 2007, og ble i januar 2015 utnevnt National Clinical Director for helse tjenestekvalitet og strategi i det skotske helse- og sosialdirektoratet. Han er styremedlem i NHS (National Health Services) Scotland, i tillegg til en rekke andre styreverv i og utenfor Skottland. Han har i mange år jobbet spesielt med kvalitetsarbeid, pasientsikkerhet og personsentrerte tjenester og er også tilknyttet Institute of Healthcare Improvement (IHI) i USA