HVA
50 siste dødsfall innebærer en strukturert journalgjennomgang ved sykehuset for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Mortalitetsanalysen er en metode som bidrar til å avgjøre om det er over 50 % sannsynlighet for at pasienten kunne overlevd, ut fra opplysninger i journalgjennomgangen. Analysen kan ikke brukes til å sammenligne eller rangere sykehus, da det gjøres en skjønnsmessig gjennomgang av journalene. Metoden egner seg ikke til forskning, men kun til internt forbedringsarbeid, hvor man finner områder med behov for endring av rutiner og prosesser.
HVORFOR
En undersøkelse ved syv amerikanske sykehus i 2001, viste at 22,7 % av dødsfallene kunne muligens vært unngått med optimal behandling, og 6 % av dødsfallene kunne mest sannsynlig eller definitivt forebygges (1). I en rapport for mortalitetsanalyser fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed kom det frem at 6-20 % av dødsfallene som ble gjennomgått ved 10 sykehus ble definert som mulig å forebygge.
HVORDAN
Kartleggingen utføres ved hjelp av et matriseverktøy basert på årsaken til innleggelsen og hvor pasienten opprinnelig ble lagt inn:
Boks 1: Pasienten ble lagt in på intensiv vdeling for lindrende behandling
Boks 2: Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for lindrende behandling
Boks 3: Pasienten ble lagt inn på intensivavdeling for aktiv behandling
Boks 4: Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for aktiv behandling
Under gjennomgangen rettes det spesiell oppmerksomhet til pasienter som blir kategorisert i boks 4; de som ble lagt inn ved sengepost for aktiv behandling, men som døde.
Det kan for eksempel være mangel på kommunikasjon mellom instanser, uønskede hendelser, forsinkelser i diagnostikk og behandling etc. som er med på å avklare om dødsfallet kunne vært mulig å forebygge eller ikke. Ved å avdekke uønskede hendelser under journalgjennomgangen kan dette bidra til å utvikle nye tiltak som styrker pasientsikkerheten ved sykehuset.
1). Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: Preventability is in the eye of the reviewer. JAMA; 286: 415-20.
2). Mortalitetsanalyser– en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. Operation Life og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, mars 2008; 8.