Utfordringsbildet er fortsatt tydelig: Legemiddelbruk er en stor risiko, og på pasientsikkerhetskonferansen ble nasjonal plan for riktig legemiddelbruk lansert Nasjonal plan for riktig legemiddelbruk - Helsedirektoratet. Frem til 19. januar er det mulig å gi innspill på planen - vi håper mange gjør det slik at den virkelig kan bli til nytte for det systematiske arbeidet vi gjør sammen for å redusere risiko for legemiddelrelaterte pasientskader.
Det er svært mye å hente på å bygge en god pasientsikkerhetskultur og virkelig forstå den viktige sammenhengen mellom arbeidsmiljø og pasient- og brukersikkerhet. 150 har til nå deltatt i vårt kulturkompetanseprogram, og vi fortsetter satsningen i 2026. Guiden for ivaretakelse av pasienter , brukere, pårørende og helsepersonell etter uønskede hendelser spres og blir implementert i store deler av tjenesten. Sørlandet sykehus vant faktisk posterprisen på Pasientsikkerhetskonferansen i år, med en poster som beskriver nettopp denne implementeringsprosessen.
Så har vi nok ikke tilstrekkelig tatt ut det store potensialet som ligger i systematisk involvering av pasienter, brukere og pårørende og bruk av den viktige kunnskapen de har. Pasienter, brukere og deres pårørende er jo faktisk de eneste som følger og erfarer både risiko og kvalitet i hele pasientforløpet. De er derfor en uvurderlig kilde til kritisk informasjon som kan avdekke svikt og uønsket variasjon i systemer, i rutiner, prosedyrer og praksis. Dette er kunnskap og erfaring som er viktig for alt forbedringsarbeid - ikke minst med tanke på de risikofylte og sårbare overgangene. Involvering kan være krevende og vi trenger kompetanse i gode tilnærminger for å få det til. Helsedirektoratets nasjonalefaglige råd om systematisk involvering er en god kilde til dette.
Skal vi forbedre og lære systematisk, trenger vi god oversikt, data og informasjon om kvalitetsnivå, omfang av pasientskader og erfaring fra forbedringsprosesser. Det er mange initiativer i gang for å bidra til bedre oversikt og tilgang på data som kan bidra til dette. Eldrebarometeret er et eksempel. Det gir en oversikt og indikasjon på kvaliteten i helse og omsorgstjenestene til eldre i kommunene Eldrebarometeret - Helsedirektoratet. Barometeret er fortsatt under utvikling og planen på sikt er at samme fremstilling skal brukes på andre fagområder for å gi en oversikt på en enkel måte, I løpet av 2026 vil vi få en bedre oversikt over alvorlige uønskede hendelser. 1. juli skal en ny nasjonal meldeordning for alvorlige hendelser være på plass og vi jobber tett med Helsetilsynet for å få en god ordning som også skal bidra til læring og forbedring og ikke bare være et rapporteringssystem.
I sykehusene har det i mange år vært gjennomført journalgjennomganger for å få en oversikt over forekomst av ulike pasientskader. Metoden (Global trigger tool) er under utvikling og det planlegges for digitalisering og automatisk datafangst for å forenkle og kvalitetssikre prosessen - og også se på hvordan vi kan utvide metodikken til andre deler av helse- og omsorgstjenesten.
Det jobbes med systematisk forbedring og utvikling av kompetanse for å gjennomføre dette i alle deler av tjenesten. Helseforetak, kommuner, Utviklingssentre, utdanningsinstitusjoner - alle og flere til bidrar til å bygge denne kompetansen som vi vet er en helt sentral suksessfaktor for å oppnå varig forbedring. En annen kritisk suksessfaktor er å kunne gjennomføre systematiske implementeringsprosesser. Vi har derfor utviklet og publisert en implementeringsguide Guide for implementering: En fagressurs for implementering av Helsedirektoratets nasjonale krav og anbefalinger som vi håper kan være til hjelp i implementeringsarbeidet.
Alle disse ressursene og flere til, vil være enkelt tilgjengelig når oppgraderingen av disse nettsidene ferdigstilles i løpet av februar 2026.
Neste Pasientsikkerhetskonferanse vil bli i mars 2027, men vi vil gjennomføre lederkonferansen høsten 2026.
Men - det er ikke lenge til en annen stor og inspirerende konferanse: 9.-11. mars i 2026 er Helsedirektoratet vertskap for den store europeiske konferansen innenfor pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring: International Forum Oslo 2026 | IHI & BMJ Group som gjennomføres på Lillestrøm. Der vil det være mange norske presentasjoner, postere og forelesere. Konferansen er en enestående mulighet til å se vårt arbeid i en internasjonalt perspektiv - og ikke minst få kunnskap og inspirasjon gjennom å lytte til over 180 forelesere fra over 20 land og ikke minst treffe kollegaer fra alle deler av verden som faktisk jobber med akkurat det samme som oss: Å skape trygge og sikre tjenester og redusere pasientskader gjennom kontinuerlig læring og forbedring, samskaping og utvikling av en god pasientsikkerhetskultur. Vi håper å se mange av dere i Lillestrøm i mars!
Takk for alt det viktige arbeidet dere gjør - takk for alle gode innspill dere gir både hverandre og oss - takk for alle som deler så raust av sine erfaringer så andre kan lære. Det er slik vi blir sikrere sammen.
Ønsker dere alle en riktig god og fredfull jul - og vi gleder oss til et fortsatt godt samarbeid i 2026.