ABCDE – observasjon av pasienter og tiltak
Airway Luftveier | Vurder: Frie luftveier? Snakker pasienten uanstrengt? Tiltak   Hake- eller kjeveløft, suging  i luftveiene, stabilt sideleie
Breathing Respirasjon | Vurder: Respirasjonsfrekvens, hudfarge (cyanose), respirasjonslyder, vurder rytme  og dybde, SpO2 Tiltak   Høyt hodeleie, oksygen, inhalasjoner, assistert ventilasjon
Circulation Sirkulasjon | Vurder: Puls (perifer og sentral), blodtrykk, kapillær fyllingsgrad, hudtemperatur, diurese Tiltak   PVK, ev. væskestøt, EKG, hjertefrekvens og rytme
Disability Bevissthet | Vurder: Bevissthetsnivå, pupiller, blodsukker Tiltak   Sikre frie luftveier ved stabilt sideleie, ev. glucose, ev. antidot
Exposure Undersøkelse | Vurder: Undersøk hele pasienten (sår, utslett, ødemer, katetre, dren etc.), smerter Tiltak   Tiltak etter funn, mål  temperatur, blodgass, blodprøver
▲

ISBAR – for sikker muntlig kommunikasjon  mellom helsepersonell
Identifikasjon | Presenter deg, din funksjon og avdeling. Presenter pasientens navn og fødselsnummer
Situasjon | Hva er problemet? Presiser kort kontaktårsak «jeg ringer fordi…» (beskriv)
Bakgrunn | Pasientens innleggelsesdiagnose og et kort resymé av forløpet (allergier, smitte)
Aktuell tilstand | Din vurdering av problemet etter A – B – C – D - E (NEWS skår) Før og nå. Endring
Råd | Lag en plan om videre behandling/oppfølging Avklar ansvar

Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

1) Tverrfaglig undervisning og simulering
2) Bruk validert verktøy for observasjon, skåring og respons
3) Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon
4) Tilkall kvalifisert hjelp ved forverret tilstand
5)  Involver pasient og pårørende

NATIONAL EARLY WARNING SCORE2 (NEWS2)

FYSIOLOGISKE PARAMETRE | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3
Respirasjonsfrekvens (per minutt) | ≤ 8 |  | 9–11 | 12–20 |  | 21–24 | ≥ 25
SpO2 Skala 1 (%) | ≤ 91 | 92–93 | 94–95 | ≥ 96
SpO2 Skala 2* (%) | ≤ 83 | 84–85 | 86–87 | 88–92 ≥ 93 på luft | 93–94 på oksygen | 95–96 på oksygen | ≥ 97 på oksygen
Luft eller oksygen? |  | Oksygen |  | Luft
Systolisk blodtrykk (mmHg) | ≤ 90 | 91–100 | 101–110 | 111–219 |  |  | ≥ 220
Puls (per minutt) | ≤ 40 |  | 41–50 | 51–90 | 91–110 | 111–130 | ≥ 131
Bevissthetsnivå** |  |  |  | A |  |  | C, V, P, U
Temperatur (ºc) | ≤ 35,0 |  | 35,1–36,0 | 36,1–38,0 | 38,1–39,0 | ≥ 39,1
Totalt 5-6, eller 3 i ett fysiologisk parameter• | Minimum 1 gang i timen | • Ansvarlig sykepleier kontakter ansvarlig lege raskt • Rask vurdering av lege med kompetanse for å vurdere en akutt syk pasient • Ta stilling til behandlingsnivå med muligheter for hyppig overvåkning | Middels
Totalt over 7 | Kontinuerlig overvåkning av fysiologiske parameter | • Ansvarlig sykepleier skal umiddelbart ta kontakt med ansvarlig lege • Øyeblikkelig hjelp fra akuttmedisinsk team • Vurder overflytting til høyere behandlingsnivå | Høy

Denne versjonen er oversatt etter Royal College of Physicians 2017.

Ved mistanke om infeksjon og NEWS2 ≥ 5,  vurder umiddelbart om pasienten kan ha sepsis  og i så fall igangsett sepsisbehandling.

** SpO2 Skala 2 skal kun brukes på pasienter med kjent hyperkapnisk respirasjonssvikt med mål om SpO2 mellom 88 – 92 %, verifisert ved blodgassanalyse.  Lege skal dokumentere i journal når Skala 2 skal brukes. Ved alle andre tilfeller skal Skala 1 benyttes.
** Bevissthetsnivå: A = Alert (våken) C = New confusion (nyoppstått forvirring) V = Voice (reagerer på tiltale) P = Pain (reagerer ved smertestimulering) U = Unresponsive (reagerer ikke på tale eller smertestimulering)

TILTAK ETTER NEWS-SKÅR

NEWS SKÅR | OVERVÅKNINGSFREKVENS | KLINISK RESPONS* | Fare for  sykehusmortalitet
0 | Minimum hver 12. time | • Følg rutinene for NEWS-overvåking | Lav
Totalt 1–4 | Minimum hver 4–6. time | • Informer ansvarlig sykepleier, som må vurdere pasienten • Ansvarlig sykepleier tar stilling til økt overvåkningsfrekvens og/eller om det kreves kliniske tiltak | Lav
Skår 3 i ett parameter | Minst én gang per time | • Ansvarlig sykepleier kontakter ansvarlig lege, som vurderer og tar stilling til om det er behov for ytterligere behandlingstiltak | Lav-middels
Totalt 5 eller høyere Grenseverdi for rask respons | Minimum 1 gang i timen | • Ansvarlig sykepleier kontakter ansvarlig lege • Ansvarlig sykepleier tilkaller ytterligere hjelp fra medisinskfaglig personell • Ansvarlig lege tar stilling til behandlingsnivå | Middels
Totalt 7 eller høyere Øyeblikkelig respons | Kontinuerlig overvåkning av vitale funksjoner | • Ansvarlig sykepleier skal umiddelbart kontakte ansvarlig lege og medisinskfaglig personell • Øyeblikkelig respons fra akuttmedisinsk team, med kompetanse på akutt kritisk syke pasienter og sikring av frie luftveier • Ta stilling til overflytting til høyere overvåkningsnivå • Videre behandling på riktig behandlingsnivå med kontinuerlig overvåkning | Høy

OBS. En lav score utelukker ikke alvorlig sykdom.
NEWS er et supplerende hjelpemiddel for å bedømme vitale funksjoner hos voksne pasienter og må alltid brukes i kombinasjon med helsepersonellets kompetanse og kliniske skjønn.
* Kolonnen KLINISK RESPONS kan tilpasses hver enkelt virksomhet i samarbeid med medisinsk ansvarlig. Ved gjenbruk av NEWS2 må det ikke endres i fysiologiske parameter, overvåkningsfrekvens og fargekoder.

© Royal College of Physicians 2017