- Den største aha-opplevelsen var nok at de fleste pasientskader skyldes systemfeil, ikke enkeltpersoner", sier Silje Murud Andersen, sykepleier ved Eiks sykehjem i Tønsberg. Hun har tatt e-læringskurset Open School, som nå tilbys åpnet til alle som er interessert i pasientsikkerhet.
Pasientskader skyldes ofte sammensatte feil
- En sveitserost, er et bilde jeg synes illustrerer pasientskader på en god måte. Feil som fører til alvorlige pasientskade, er sjelden resultat av bare én feil. Det er som regel gjort en rekke feil, som ledd i en lengre prosess. De fleste feilene har trolig skjedd gjentatte ganger, bare ikke alle på en gang, fortsetter hun.
Hun har lært mye av det nettbaserte kurset, som er utviklet av Institute for Healtcare Improvement.
- Det viktigste budskapet er at systemet må lære av egne feil, sier Andersen.
Diskusjonsmøter ga god læring
Tønsberg kommune, som var programmets første pasient- og brukersikre kommune, fikk tilbud om 40-50 rekke lisenser til Open school. Med lisensene fikk de en klar anbefaling fra pasientsikkerhetsprogrammet om å ha jevnlige møter for å sikre progresjon og diskutere innholdet for å sikre forståelse. Som sagt så gjort. En gang i måneden ble de ansatte innkalt på møte, en la fram innholdet i leksjonen og sammen diskuterte de innholdet i lys av sin egen arbeidshverdag.
Andersen var godt fornøyd med opplegget. De ansatte fikk noen dager med avspasering, fordi de ikke kunne ta kurset i arbeidstiden.
- Hvordan vi skulle forholde oss til pasienter og pårørende når det skjer en feil eller skade gav også verdifulle refleksjoner, i tillegg til det vi lærer om forbedringsmetodikk, forteller sykepleieren.